Solicitação de Serviços Relativos a Descontos Consignados


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NOME:
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SOLICITAÇÃO
OPÇÃO(*)	MOTIVO(**)
1 - Bloqueio de Autorização de Desconto	A - Desistência
2 - Desbloqueio de Autorização de Desconto	B - Falta de Autorização para Desconto
3 - Negativa de Bloqueio de Canal Consignatário	C - Outros:(Descreva)

OPÇÃO(*)	MOTIVO(**)	ENTIDADE	DENOMINAÇÃO DESCONTO	CÓDIGO(Rubrica)	VALOR R$

Devolução de descontos não autorizados pelo Servidor(se for o caso)
VALOR DO DESCONTO R$	Nº DE MESES A DEVOLVER	VALOR TOTAL R$	CÓDIGO(Rubrica)

OBSERVAÇÕES:

DATA: